Kostenerstattungs-Assistent
Kostenerstattung beantragen
Wenn du trotz ernsthafter Suche keinen Kassenplatz für eine Psychotherapie bekommst, kann deine Krankenkasse die Kosten einer Privatpraxis übernehmen. Dieser Assistent protokolliert deine Suche und erstellt daraus das Anschreiben an die Kasse.
1. Was du zusammen haben musst
Hak ab, was schon vorliegt. Der Antrag hat deutlich bessere Chancen, wenn alles beiliegt.
2. Deine Anfragen protokollieren
Jede Anfrage bei einer Kassenpraxis zählt, auch die, bei der niemand rangegangen ist. Frag ausdrücklich nach einem Therapieplatz, nicht nur nach einer Sprechstunde – das ist der Unterschied, auf den es später ankommt.
| Nr. | Datum | Praxis | Weg | Ergebnis | Aktionen |
|---|
Noch keine Anfragen eingetragen.
3. Angaben für das Anschreiben
Diese Felder füllen den Briefkopf und den Text. Nichts davon verlässt deinen Browser.
4. Anschreiben erzeugen
5. Fristen im Blick behalten
Wo du Unterstützung bekommst
Dieser Assistent bereitet Unterlagen vor. Er kann dich nicht beraten und darf das auch nicht. Spätestens wenn deine Kasse ablehnt, lohnt sich Hilfe von Menschen, die das Verfahren kennen – alle folgenden Stellen sind unabhängig von den Krankenkassen in ihrer Beratung.
Kostenfreie, unabhängige Beratung zu Krankenversicherung und Patientenrechten – auch zur Frage, ob dein Fall für die Kostenerstattung taugt. Im Team arbeiten Juristinnen und Juristen sowie Fachkräfte aus dem Sozialversicherungsrecht.
Der praktisch wichtigste Weg, wenn die Kasse ablehnt: Beide Verbände vertreten ihre Mitglieder im Widerspruchsverfahren und vor dem Sozialgericht. Der Mitgliedsbeitrag liegt meist im niedrigen zweistelligen Bereich pro Jahr. Es gibt keine Wartezeit für den Rechtsschutz in laufenden Sachen – frag beim Eintritt aber ausdrücklich danach.
Die ausführliche Darstellung des Verfahrens mit Musterschreiben, herausgegeben von der Berufsvertretung der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Dazu der Ratgeber „Wege zur Psychotherapie“, auch auf Englisch und Türkisch.
Die Landeskammern informieren über die Therapieplatzsuche und geben eigene Hinweise zur Kostenerstattung heraus. Sie vermitteln selbst keine Therapieplätze. In Niedersachsen ist das die PKN in Hannover.
Wenn es bis zur Klage vor dem Sozialgericht geht. Bei geringem Einkommen kommen Beratungshilfe für die außergerichtliche Beratung und Prozesskostenhilfe für das Verfahren in Betracht – beides beantragst du beim Amtsgericht. Verfahren vor dem Sozialgericht sind für Versicherte gerichtskostenfrei.
Daten sichern, übertragen oder löschen
Alles liegt nur in diesem Browser. Wenn du das Gerät wechselst oder den Browserspeicher leerst, ist das Protokoll weg – sichere es vorher als Datei.
Was du über das Verfahren wissen solltest
Worauf der Anspruch beruht
Grundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V. Wenn die Krankenkasse eine notwendige Behandlung nicht rechtzeitig bereitstellen kann, spricht man von Systemversagen. Dann muss sie die Kosten einer selbst beschafften Behandlung tragen. Für Psychotherapie heißt das: Behandlung in einer Privatpraxis auf Kosten der gesetzlichen Kasse.
Die Reihenfolge entscheidet
Der Antrag muss vor Behandlungsbeginn gestellt und beschieden sein. Beginnst du vorher, lehnt die Kasse in aller Regel allein deshalb ab – unabhängig davon, wie gut deine Dokumentation ist. Schick den Antrag per Einschreiben oder gib ihn in der Geschäftsstelle ab und lass dir den Eingang bestätigen.
Die Terminservicestelle ist kein Ausschlussgrund
Viele Kassen verweisen auf die 116117 und behaupten, seit der Psychotherapie-Richtlinie 2017 sei Kostenerstattung nicht mehr möglich. Das trifft nicht zu. Die Terminservicestelle vermittelt Termine für die psychotherapeutische Sprechstunde, für Akutbehandlung und probatorische Sitzungen – eine Richtlinientherapie als Kurz- oder Langzeittherapie gehört nicht zu ihrem Auftrag. Sprechstunde und Akutbehandlung sind keine ausreichende Versorgung, wenn eine Richtlinientherapie angezeigt ist. Ein dokumentierter Versuch über die 116117 stärkt deinen Antrag trotzdem, weil er belegt, dass auch dieser Weg nichts gebracht hat.
Wie lange ist zu lange?
Eine feste gesetzliche Grenze gibt es nicht. In der Praxis wird häufig mit drei Monaten argumentiert, einzelne Sozialgerichte haben deutlich kürzere Wartezeiten bereits als unzumutbar angesehen. Je dringlicher deine ärztliche Bescheinigung ausfällt und je mehr erfolglose Anfragen du belegst, desto tragfähiger wird die Begründung. Eine Zahl, ab der ein Antrag sicher durchgeht, existiert nicht.
Wenn die Kasse nicht antwortet
Nach § 13 Abs. 3a SGB V ist innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, bei Einholung eines Gutachtens innerhalb von fünf Wochen. Läuft die Frist ab, ohne dass dir ein hinreichender Grund für die Verzögerung schriftlich mitgeteilt wurde, gilt der Antrag als genehmigt. Wichtig ist, was daraus folgt: Das Bundessozialgericht hat 2020 entschieden, dass daraus kein eigenständiger Anspruch auf die Leistung selbst entsteht, sondern nur das Recht, sich die Behandlung selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu verlangen. Und das erst nach Fristablauf. Wer vorher beginnt, verliert auch diesen Weg. Lass dich in dieser Lage beraten, bevor du startest.
Was am Ende erstattet wird
Auch bei einer Zusage übernehmen Kassen häufig nicht den vollen Rechnungsbetrag, sondern kürzen auf einen niedrigeren Gebührensatz. Die Differenz kann bei dir hängen bleiben. Kläre vor dem ersten Termin schriftlich mit der Praxis, nach welchem Satz abgerechnet wird und was passiert, wenn die Kasse kürzt.
Bei Ablehnung
Gegen den Bescheid kannst du innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Diese Frist ist hart – lieber früher einlegen und später begründen. Wo du dabei Unterstützung bekommst, steht im Abschnitt „Wo du Unterstützung bekommst“ weiter oben.
Dieser Assistent bereitet Unterlagen vor und ersetzt keine Rechtsberatung. Ob dein Antrag Erfolg hat, entscheidet deine Krankenkasse im Einzelfall. Beratungsstellen findest du im Abschnitt darüber. Wenn es dir gerade sehr schlecht geht: Telefonseelsorge 0800 111 0 111 oder 0800 111 0 222, rund um die Uhr und kostenfrei. Im Notfall 112.